กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 13/2560
วันที่ 8 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลลางา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุนสุขภาพตำบลลางา จำนวน 61,000.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุนสุขภาพตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,520.00 บาท (สามพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 804,075.50 บาท (แปดแสนสี่พันเจ็ดสิบห้าบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสุกรี แม่กองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10932217
ลงวันที่ 8 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 3,520.00 บาท (สามพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาปาลัสบัญชีเลขที่ 017112639455
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัยผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน