กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหวัง

ที่ 10/2560
วันที่ 16 สิงหาคม 2560

เรียน นายก อบต.ทุ่งหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลคนกินนมแม่สานต่อปีที่ 4 (ชมรมจิตอาสาแม่และเด็ก รพ.สต.บ้านทุ่งหวัง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมจิตอาสาแม่และเด็ก รพ.สต.บ้านทุ่งหวัง จำนวน 13,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมจิตอาสาแม่และเด็ก รพ.สต.บ้านทุ่งหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางชนานันท์ สังข์ทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสาไชยชาติ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 593,168.35 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นสามพันหนึ่งร้อยหกสิบแปดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสาไชยชาตินักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบริพันธ์เสือกลับหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจตน์ แก้วยศกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหวัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ อุราภิรมย์นายก อบต.ทุ่งหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางชนานันท์ สังข์ทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ อุราภิรมย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทุ่งหวัง

ลงชื่อ
 
(
นางบริพันธ์เสือกลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสาไชยชาตินักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน