โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ
1. เพื่อให้ผู้ป่วย/กลุ่มเป้าหมายได้รับการดุแลต่อเนื่่อง
2.เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตไได้ตามเกณฑ์
3.เพื่อป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่
1.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการดูแลต่อเนื่อง มากกว่าร้อยละ90
2.ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมระดับน้ำตสลได้ดีไม่น้อยกว่าร้อยละ 50.
3.ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ไม่น้อยกว่าร้อยละ 40
4.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงลงลดจากปีที่ผ่านมาไม่น้อยกว่าร้อยละ 20
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...