กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประชาชนโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ตำบลปิยามุมังอำเภอยะหริ่งจังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ๒๕๖๐

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ที่ 02/2560
วันที่ 27 กันยายน 2560

เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประชาชนโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ตำบลปิยามุมังอำเภอยะหริ่งจังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ๒๕๖๐ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปิยามุมัง จำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปิยามุมัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสารอมูหะมะสาเล็ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรยา จุฑานันท์
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 96,197.16 บาท (เก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาสิริทองคำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัตงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุชอดิศัยศักดารองปลัด อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจตน์ทองเทศปลัด อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจตน์ทองเทศนายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสารอมูหะมะสาเล็ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจตน์ทองเทศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุชอดิศัยศักดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ปิยามุมัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาสิริทองคำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน