กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต

ที่ 08/2560
วันที่ 25 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม. หมูู่ที่ 2) จำนวน 24,350.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม. หมูู่ที่ 2) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,350.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสนับสนุนการพัฒนา สสม. บ้านละโอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,302,795.21 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ไชยวรรณปลัด อบต.ศรีบรรพต
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ไชยวรรณปลัด อบต.ศรีบรรพต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง ยะโก๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5908950
ลงวันที่ 25 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 24,350.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสนับสนุนการพัฒนา สสม. บ้านละโอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาศรีสาครบัญชีเลขที่ 013552669743
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัยไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ไชยวรรณปลัด อบต.ศรีบรรพต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน