กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน

ที่ 4/2564
วันที่ 16 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)แก่พนักงานรักษาความสะอาด เทศบาลตำบลควนขนุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม เทศบาลตำบลควนขนุน จำนวน 35,010.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม เทศบาลตำบลควนขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,010.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม เทศบาลตำบลควนขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจน์สุดา รุ่งเรือง
)
เจ้าพนักงานทะเบียน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 104,178.48 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชรนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา แก้วมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชยุต โชติสิริภัครองปลัดเทศบาลตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจวิทัศน์ ทองพูล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,010.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม เทศบาลตำบลควนขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจวิทัศน์ ทองพูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจน์สุดา รุ่งเรืองเจ้าพนักงานทะเบียน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo