กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ

ที่ 25/2564
วันที่ 15 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการรณรงค์ป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID- 19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกหล่อ จำนวน 58,550.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกหล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 58,550.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกหล่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,101,033.07 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งพันสามสิบสามบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงพิศ พรหมแดงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 58,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา คงสงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 58,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา มีบุญรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 58,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 58,550.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกหล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 58,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 58,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา คงสงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน