กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ

ที่ 04/2564
วันที่ 15 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านพระม่วงเฝ้าระวังป้องกันการระบาดของโรค COVID-๑๙ หมู่ที่ ๔ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ ๔ จำนวน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ ๔ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ ๔ ตำบลนาเกลือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรม ศิลปสมศักดิ์
)
เลขานุการ กองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 896,263.45 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นหกพันสองร้อยหกสิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมยุราภรณ์ บุญรัตน์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันนภัส รักเดชะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรม ศิลปสมศักดิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัช อภิลักษ์นุกูล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ ๔ ตำบลนาเกลือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธวัช อภิลักษ์นุกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายฐิตินันท์ปกรณ์ เบ็ญก่อเด็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักบริหารทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐกาญจน์ หนูนุ้ยคนงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน