กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว

ที่ 07/64
วันที่ 17 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและลดความเสี่ยงในการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในตลาด พื้นที่เทศบาลตำบลทุ่งยาว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลทุ่งยาว จำนวน 32,710.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลทุ่งยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,710.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลทุ่งยาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัมภา กังฮา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,511.65 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบเอ็ดบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวิณี อนันตวรพจน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป อังศุธรกุลปลัดเทศบาลตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสินนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,710.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลทุ่งยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572647949
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน