กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ที่ 6/2560 (4)
วันที่ 21 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยฟันสวย ยิ้มใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดอิสลามียะห์ จำนวน 16,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดอิสลามียะห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาดังยอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซากียะ เจ๊ะัและ
)
ครูศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาดังยอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 890,861.57 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นแปดร้อยหกสิบเอ็ดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชฎาภรณ์ ทองอ่อนกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมอนุกรรมการด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุลกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาดังยอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรบัญชีเลขที่ 155-2-76659-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดสาย แดงดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมอนุกรรมการด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน