กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา

ที่ 44
วันที่ 20 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยและผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 97,780.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,780.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุบผาสิริ คงที่
)
หัวหน้าฝ่ายส่งเสริมสุขภาพและสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,365,375.98 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นห้าพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,780.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ศศิมณฑลผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,780.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ลือศักดิ์ ธรรมโสภณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบานา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,780.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอสดี เงาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 97,780.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ลือศักดิ์ ธรรมโสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,780.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,780.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ศศิมณฑลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน