กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี

ที่ 01/2564
วันที่ 15 กรกฎาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานตำบลบ้าหวี จำนวน 27,810.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานตำบลบ้าหวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,810.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานตำบลบ้าหวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
(นายศักดิ์ดา ชูสกุล)
)
นักจัดการงานทั่วไป/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 295,058.42 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันห้าสิบแปดบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉด จงราบรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางสาวจุรีรัตน์ บุญเศษ)นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา วันเกื้อหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรีปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.บ้าหวี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13263830
ลงวันที่ 15 กรกฎาคม 2564
จำนวนเงิน 27,810.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานตำบลบ้าหวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011572459237
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.บ้าหวี

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีรัตน์ บุญเศษนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน