กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 23/2560
วันที่ 22 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เดินทางไปราชการงานแลกเปลี่ยนเรียนรู้กองทุนสุขภาพตำบล เขต 12 สงขลา ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตากใบ จำนวน 1,920.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตากใบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,920.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมัลวาซี ศิริฮาซัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,312,183.60 บาท (สามล้านสามแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยแปดสิบสามบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมัลวาซีศิริฮาซันผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลังเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงินรองปลัดเทศบาลเมืองตากใบรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตาราแวดือราแมนายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12368951
ลงวันที่ 22 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 1,920.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมัลวาซี ศิริฮาซัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010552780092
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตาราแวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวภา วัฒนชนม์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอซียาตีเจ๊ะมุนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน