กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา

ที่ 30/2564
วันที่ 28 มิถุนายน 2564

เรียน นายก อบต.ควนเมา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) (เพิ่มเติม) โดยโรงพยาบาลรัษฎา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรัษฎา จำนวน 62,738.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรัษฎา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 62,738.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลรัษฎา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 256,343.91 บาท (สองแสนห้าหมื่นหกพันสามร้อยสี่สิบสามบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรัญญา ส่งแสงนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 62,738.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราณี จั่นสิวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนเมา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 62,738.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย แก้วเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 62,738.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย แก้วเพ็งปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ควนเมา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 62,738.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลรัษฎา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย แก้วเพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ควนเมา

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 62,738.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 62,738.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรัญญา ส่งแสงนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน