กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง

ที่ 31/2564
วันที่ 28 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดฮีดายาตุ้ลฮีดายะห์(ศพด.บ้านด่านโลด) จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดฮีดายาตุ้ลฮีดายะห์(ศพด.บ้านด่านโลด) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รายได้สถานศึกษา ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดฮีดายาตุ้ลฮีดายะห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี เพียสุระ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 360,426.01 บาท (สามแสนหกหมื่นสี่ร้อยยี่สิบหกบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรมลักษณ์ ชุมทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกฤตพร สกุลเด็นนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเพียรชัย เสวตโสธรปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำนายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษา ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดฮีดายาตุ้ลฮีดายะห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013452944623
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ สีสอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน