กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม

ที่ 009/2564
วันที่ 28 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่ตำบลท่าข้าม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุของค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม จำนวน 92,000.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุของค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 92,000.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสา สว่างรัตน์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 214,939.85 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยสามสิบเก้าบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัณรัฎฐญา ทรฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 92,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัณรัฎฐญาทรฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 92,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสา สว่างรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 92,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสา สว่างรัตน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14892536
ลงวันที่ 28 มิถุนายน 2564
จำนวนเงิน 92,000.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112662575
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสาสว่างรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญชิษฐา รัชนิกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 92,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 92,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัณรัฎฐญา ทรฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน