กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง

ที่ 13/2564
วันที่ 29 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการขยะในครัวเรือน เพื่อสุขภาพอนามัยและสิ่งแวดล้อมที่ดีในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน เทศบาลตำบลยะรัง จำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน เทศบาลตำบลยะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชน เทศบาลตำบลยะรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮัน มูนิ๊
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,622.71 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบสองบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุณี ศรีสุขนักบริหารงานคลัง ระดับต้น
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนริศรา แดสามัญปลัดเทศบาลตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ วาแมนายกเทศมนตรีตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชน เทศบาลตำบลยะรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ วาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุณี ศรีสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุณี ศรีสุขนักบริหารงานคลัง ระดับต้น
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน