กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 44/2564
วันที่ 29 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อสม.น้อยสู้ภัย Covid-๑๙ โรงเรียนบ้านปลักคล้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักคล้า จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักคล้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านปลักคล้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 564,296.46 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสี่พันสองร้อยเก้าสิบหกบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสหรัฐ ทองเพิ่มหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านปลักคล้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1 กิจกรรมความรู้สู้โรคโควิด-19 1.1 จัดซื้อแอลกอฮอล์ 75% และเจลแอลกอฮอล์ สำหรับล้างมือ แอลกอฮอล์ 75 % ขนาด 30 ลิตร จำนวน 2 แกลลอน = 5,992 บ. เจลแอลกอฮอล์ ขนาด 450 กรัม จำนวน 100 ขวด = 9,630 บ. ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร = 500บ. 1.2 จัดกิจกรรมคัดกรองโดย อสม.น้อย เพื่อตอบสนองจำนวน อสม.ที่ไม่เพียงพอต่อความต้องการ และส่งเสริมให้นักเรียนสามารถดูแลและป้องกันตนเองจากโรคต่างๆ เครื่องจ่ายแอลกอฮอล์อัตโนมัติพร้อมวัดอุณหภูมิอินฟาเรด Winmax-K9 pro ขนาด 1,000 มล. จำนวน 4 เครื่อง = 10,000 บ. ค่าไวนิลมาตรการรับมือโควิด-19 จำนวน 3 แผ่น ราคา 1,500 บ. 2. อ่างล้างมือจากรางน้ำฝน 2.1 จัดทำอ่างล้างมือจากรางน้ำฝน ค่าวัสดุ 7,560 บ. - รางน้ำสแตนเลส หนา 1 มม. กว้าง 6นิ้ว ยาว 1 ม. ราคา 680 บ.จำนวน 7 เมตร = 4,760 บ. - ก๊อกน้ำ 80 บ.จำนวน 20 = 1,600 บ. - ท่อน้ำ PVC ขนาด 2 นิ้ว ความยาว 1 เมตร ราคา 120 บ. จำนวน 10 เมตร = 1,200 บ.
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน