กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง

ที่ 64-L3033-05-04
วันที่ 28 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิค -19 ระดับพื้นที่(LQ) อบต.ระแว้ง ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 99,745.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,745.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยาหลีหมัน
)
ปลัด อบต.ระแว้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 424,876.53 บาท (สี่แสนสองหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับเตาะสาตูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,745.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับเตาะสาตูรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยาหลีหมันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเกื้อมุณีแนม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 99,745.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเกื้อมุณีแนม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรอน มูซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,745.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับเตาะสาตูรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน