กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ

ที่ 21/2564
วันที่ 2 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิค-19 ระดับพื้นที่(LQ) อบต.ลาโละ ปี2564 (ต่อเนื่่อง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สาธารณสุขอำเภอรือเสาะ จำนวน 168,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สาธารณสุขอำเภอรือเสาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 168,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สาธารณสุขอำเภอรือเสาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์ อาแว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 242,150.80 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 168,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 168,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศักดิ์ หมานละงูปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 168,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศักดิ์ หมานละงู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 168,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ สาธารณสุขอำเภอรือเสาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศักดิ์ หมานละงู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 168,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 168,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน