กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ที่ 24/2564
วันที่ 6 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเข้าค่ายรวมพลังเด็กยุคใหม่ต้านภัยไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดหินเกลี้ยง จำนวน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดหินเกลี้ยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดหินเกลี้ยง(เงินรายได้สถานศึกษา)(นางสกาวรัตน์ ชูมัง ผอ.รร.วัดหินเกลี้ยง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายโชต ชำนิไพบูลย์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 542,567.73 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสองพันห้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.สมพงค์ เขียวเล่งผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรียาภรณ์ ห่อทองหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.สมพงค์ เขียวเล่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสินธพ อินทรัตน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดหินเกลี้ยง(เงินรายได้สถานศึกษา)(นางสกาวรัตน์ ชูมัง ผอ.รร.วัดหินเกลี้ยง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสินธพ อินทรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายโชต ชำนิไพบูลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรียาภรณ์ ห่อทองหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน