กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ

ที่ 016/2564
วันที่ 8 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งสถานกักกันผู้ต้องสงสัยโรคโควิด - 19 ระดับพื้นที่ (Local Quarantine) ณ โรงเรียนบ้านบือยอง ต.กายูบอเกาะ อ.รามัน จ.ยะลา ระยะที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ จำนวน 57,800.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 57,800.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรูดิง หมานสนิท
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 46,178.35 บาท (สี่หมื่นหกพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 57,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซอยบัส สุภารีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 57,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี สิงห์ลอปลัด อบต.กายูบอเกาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 57,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 57,800.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาวีย๊ะ เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 57,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 57,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน