กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว

ที่ 11/2560
วันที่ 28 สิงหาคม 2560

เรียน นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมดูแลสุขภาพเท้าผู้ป่วยเบาหวานด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว จำนวน 11,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองททุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 142,678.25 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบแปดบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซลิ่มปลัด อบต.เขาขาว
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิตาศรีสมโภชน์จนท.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์คงพลหัวหน้ากองคลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซ่ลิ่มนายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18044211
ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 11,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820119239
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซ่ลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐชภักดิ์คงพล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิตาศรีสมโภชน์จนท.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน