กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก

ที่ 13/2560
วันที่ 5 กันยายน 2560

เรียน นายก อบต.บ้านนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพการออกกำลังกายยามบ่าย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,420.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธัญชนก สุวรรณโณ กลิ่นเกลี้ยง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 118,977.32 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสร้อย จันทรลาภเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนิภา รัตนเรืองสีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ครรชิต อนันต์ประเสริฐปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะนายก อบต.บ้านนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,420.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
(นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บ้านนอก

ลงชื่อ
 
(
ครรชิต อนันต์ประเสริฐ)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนิภา รัตนเรืองสีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน