กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 06/2560
วันที่ 29 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้พิการโดยใช้หลัก ๓ อ. (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์) ตำบลตะโละกาโปร์ ปี ๒๕๖๐ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ จำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมาเรียมลาเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมาเรียมลาเต๊ะ
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 914,769.26 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยหกสิบเก้าบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการนุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 29 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางมาเรียมลาเต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010112382270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนยาวาเฮร์อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองประธานกองทุนคนที่ 1
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน