กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ที่ 15/2564
วันที่ 30 กรกฎาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด-19 หมู่ที่ 4 บ้านแซะโมะ ตำบลตะบิ้ง อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง อำเภอสายบุรี จัหวัดปัตตานี จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง อำเภอสายบุรี จัหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูซานา ดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตะบิ้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 63,555.47 บาท (หกหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 87,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชี ชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง อบต.ตะบิ้ง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 87,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 87,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24033067
ลงวันที่ 30 กรกฎาคม 2564
จำนวนเงิน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสายบุรี บัญชีเลขที่ 018112545399
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 87,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 87,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน