กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่

ที่ 11/2560
วันที่ 25 สิงหาคม 2560

เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงโดยชุมชนมีส่วนร่วมบ้านควนช้างตาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 8 จำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 8 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นบ้านควนช้างตายหมู่ที่ 8 ตำบลวังใหม่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุมานีย์บุญรอด
)
ประธานคณะทำงานด้านการดำเนินงานฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 728,428.99 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นแปดพันสี่ร้อยยี่สิบแปดบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธนิกาสัตยกุลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ช่วยเอี่ยมนวช.กง.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางชนาวีร์สารานพคุณรองปลัดฯ ปฏิบัติราชการแทนปลัดอบต.วังใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณเพชรตีบนายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08099289
ลงวันที่ 25 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นบ้านควนช้างตายหมู่ที่ 8 ตำบลวังใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาป่าบอนบัญชีเลขที่ 0820113792
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณเพชรตีบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุมานีย์บุญรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ช่วยเอี่ยมคณะทำงานด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน