กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก

ที่ 20/2564
วันที่ 27 กันยายน 2564

เรียน นายก อบต.เกาะหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในโรงเรียนพื้นที่ตำบลเกาะหมาก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก จำนวน 69,355.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 69,355.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุธนา ระดมยิง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 82,977.86 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิมาน หาสกุลหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 69,355.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 69,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 69,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 69,355.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก

ลงชื่อ
 
(
นางไพลิน ศรีสุวรรณชนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 69,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 69,355.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน