กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรังแบบบูรณาการ (Home Visit & Health Care) เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน รพ.สต. บ้านแหลมกรวด อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก

ที่ 10/2564
วันที่ 14 กันยายน 2564

เรียน นายก อบต.เกาะหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรังแบบบูรณาการ (Home Visit & Health Care) เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน รพ.สต. บ้านแหลมกรวด อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านแหลมกรวด จำนวน 36,700.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านแหลมกรวด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,700.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยบ้านแหลมกรวด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุธนา ระดมยิง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 450,107.86 บาท (สี่แสนห้าหมื่นหนึ่งร้อยเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิมาน หาสกุลหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,700.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยบ้านแหลมกรวด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก

ลงชื่อ
 
(
นางไพลิน ศรีสุวรรณชนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน