กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 4/2564
วันที่ 11 สิงหาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม จำนวน 34,020.00 บาท (สามหมื่นสี่พันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,020.00 บาท (สามหมื่นสี่พันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ ศรีใหม่
)
นักทรัพยากรบุคคล (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 512,965.34 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนีภรณ์ ศรีโภคานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุลปลัด อบต. ปฎิบัติหน้าที่นายก อบต.ปากคม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,020.00 บาท (สามหมื่นสี่พันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. ปฎิบัติหน้าที่นายก อบต.ปากคม

ลงชื่อ
 
(
นางทิพย์นภา ลิมปนานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)พรทิพย์ ศรีใหม่ นักทรัพยากรบุคคล
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน