กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน

ที่ 015
วันที่ 23 สิงหาคม 2564

เรียน นายก อบต.ขอนคลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) หมู่ที่ 4 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ 4 จำนวน 35,500.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,500.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ 4 ตำบลขอนคลาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลีอานา ปากบารา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 50,599.09 บาท (ห้าหมื่นห้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ขอนคลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวิทย์ เพ็ชรเพ็งปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43840267
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2564
จำนวนเงิน 35,500.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ 4 ตำบลขอนคลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการคลังชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน