กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ 0004/64
วันที่ 23 สิงหาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการฉีดวัคซีนโควิด-19 เชิงรุก ตำบลบาเจาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ จำนวน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิศา สุโพธิ์คำ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 793,564.02 บาท (เจ็ดแสนเก้าหมื่นสามพันห้าร้อยหกสิบสี่บาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์อนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนาซีเราะ เจ๊ะมะสาแลหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดอบต.บาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 39375312
ลงวันที่ 24 สิงหาคม 2564
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิศา สุโพธิ์คำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์อนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน