กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 08/2560
วันที่ 29 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กตะโละกาโปร์ฟันดี ด้วยสองมือแม่คนเก่ง ตำบลตะโละกาโปร์ อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข จำนวน 31,800.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,800.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาลีหยะ๊ หามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาลีหย๊ะ หามะ
)
เจ้าพนักงานทันตสาธาณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 833,344.26 บาท (แปดแสนสามหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบสี่บาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการนุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,800.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวฟาลีหยะ๊ หามะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010112382270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนยาวาเฮร์อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองประธานกองทุนคนที่ 1
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน