กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส

ที่ 01/2564
วันที่ 31 สิงหาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์และส่งเสริมการฉีดวัคซีนโควิด 19 เชิงรุก ตำบลตันหยงมัส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส จำนวน 83,940.00 บาท (แปดหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 83,940.00 บาท (แปดหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,473,405.64 บาท (สามล้านสี่แสนเจ็ดหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารีเย๊าะ เบ็ญหะยีเจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 83,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทนีย์ สมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 83,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสลาง อูเซ็งรองปลัด รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตันหยงมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 83,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิมาน ยูโซ๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 83,940.00 บาท (แปดหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิมาน ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 83,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 83,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทนีย์ สมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน