กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร

ที่ 10/2564
วันที่ 30 สิงหาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID) ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.เทศบาลตำบลต้นไทร จำนวน 99,000.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.เทศบาลตำบลต้นไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,000.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.เทศบาลตำบลต้นไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสูไฮมิง ลอเซ็ง
)
ประธานชมรม อสม.เทศบาลตำบลต้นไทร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 364,812.76 บาท (สามแสนหกหมื่นสี่พันแปดร้อยสิบสองบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมังโซร์ สาแมหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซารีพะห์ ต่วนเพ็งเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาทิตย์ เบญจมาพรประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 99,000.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.เทศบาลตำบลต้นไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาทิตย์ เบญจมาพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษดา วงศ์ภูวรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน