กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย

ที่ 39/2564
วันที่ 13 กันยายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโคกชะงาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโคกชะงาย จำนวน 99,559.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโคกชะงาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,559.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.อนามัยบ้านโคกชะงาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะวรรณ เกษรสวัสดิ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 175,952.32 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสองบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดา เทพชนะหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,559.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางลัญฉนา คงสุวรรณปลัดเทศบาลตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชรประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36450187
ลงวันที่ 13 กันยายน 2564
จำนวนเงิน 99,559.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.อนามัยบ้านโคกชะงาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกชะงาย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิธรรม ทองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,559.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน