กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก

ที่ 054/60
วันที่ 30 สิงหาคม 2560

เรียน นายก /ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปริกแจ่มใส ปลอดภัยควันบุหรี่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปริก จำนวน 76,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปริก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลปริก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางผุสดี หมัดอาดำ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 174,630.81 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีณา บินอาสันเจ้าหน้าที่ธุรการฝ่ายการเงิน บัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ เพ็ชรชระผู้ตรวจสอบฎีกากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก /ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฝาหรีดะฮ์ มุเส็มสะเดาเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา ยีขุนนายก /ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09494972
ลงวันที่ 30 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 76,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลปริก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสะเดาบัญชีเลขที่ 016342465968
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ เพ็ชรชระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก /ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา ยีขุน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีณา บินอาสันเจ้าหน้าที่ธุรการฝ่ายการเงิน บัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo