กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์

ที่ 3/2565
วันที่ 24 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนจิตอาสา พัฒนาสุขภาพ (อสม.จิ๋ว) ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานส่งเสริมสุขภาพ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานส่งเสริมสุขภาพ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเสรี มณีกรณ์
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 872,470.37 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปรมยุดา อินทสโรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรรหาญ โพธิกุลปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรรถพล พร้อมมูลนายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5062774
ลงวันที่ 24 พฤศจิกายน 2564
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรรถพล พร้อมมูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ลงชื่อ
 
(
นายบรรหาญ โพธิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน