กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ

ที่ 04/2564
วันที่ 23 กันยายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพผู้นำเด็กและเยาวชนเพื่อป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคโควิด 19 ในโรงเรียน (อสม.จิ๋ว) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละหะลอ จำนวน 66,940.00 บาท (หกหมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละหะลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,940.00 บาท (หกหมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละหะลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายยากรี เจะเม๊าะ
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน รักษราราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,019,895.06 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทราพร ส่องแสงกล้าเจ้าพนักงานธุรการรักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศลอยเมฆผู้อำนายการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุลกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ โดตะเซะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 66,940.00 บาท (หกหมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละหะลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ โดตะเซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศ ลอยเมฆผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน