กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 01
วันที่ 12 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน อบต.ลางา ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ลางา จำนวน 64,800.00 บาท (หกหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,430.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ลางา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 874,827.77 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นสี่พันแปดร้อยยี่สิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,430.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแมนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน