กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ

ที่ 24/64
วันที่ 4 ตุลาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกัน ควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 340,000.00 บาท (สามแสนสี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,000.00 บาท (สี่หมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านบา-ฆุษ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 406,531.98 บาท (สี่แสนหกพันห้าร้อยสามสิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรรหาญ โพธิกุลปลัดเทศบาลตำบลจะนะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 43,000.00 บาท (สี่หมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านบา-ฆุษ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน