กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน

ที่ 5/2565
วันที่ 27 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสื่งแวดล้อมของเทศบาล จำนวน 52,750.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสื่งแวดล้อมของเทศบาล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,250.00 บาท (ห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรพีรเดาซ์ เจ๊ะหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพนธ์ ฤทธิ์บรรเจิด
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 494,031.24 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นสี่พันสามสิบเอ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัชราภรณ์ แซ่จั่วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรนงค์ สิริกุลวิตราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสุคิริน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ สุขโอรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส มังคลาทัศน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,250.00 บาท (ห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสื่งแวดล้อมของเทศบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส มังคลาทัศน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพนธ์ ฤทธิ์บรรเจิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรพีรเดาซ์ เจ๊ะหลงเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน