กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ

ที่ 23/2565
วันที่ 19 เมษายน 2565

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ จำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ปิง ไอ ที. เซอร์วิส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
หัวหน้าหน่วยงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 496,306.05 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหกพันสามร้อยหกบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจานุวัฒน์ แสนสุขเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดวงใจ สิงห์ศักดิ์ตระกูลผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ นิ่มนวลประธานคณะกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตันประธานคณะกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ปิง ไอ ที. เซอร์วิส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเบตง บัญชีเลขที่ 1612358509
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าหน่วยงานกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจานุวัฒน์ แสนสุขเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน