กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ

ที่ 3/2564
วันที่ 22 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-๑๙) ประจำปี ๒๕๖๔ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลยี่งอ จำนวน 160,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลยี่งอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 160,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลยี่งอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุพินณี อาแว
)
อนุกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 567,391.01 บาท (ห้าแสนหกหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 160,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ บานแย้มผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 160,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 160,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะนายกเทศมนตรีตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 160,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลยี่งอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลยี่งอ

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ บานแย้ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 160,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 160,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ บานแย้มผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน