กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวี

ที่ 44/2565
วันที่ 22 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทวี ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,950.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านเพิ่มสิน (โดย นางสาวกิ่งกาญจน์ ศรีขวัญ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญาภัค จันทร์คง
)
เจ้าหน้าที่บัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 46,854.06 บาท (สี่หมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบสี่บาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฬาภรณ์ สุวัชรชัยติวงศ์พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยาภรณ์ ตันตระการสกุลผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ สุวรรณโณปลัดเทศบาลตำบลนาทวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ นิคมรัตน์ปลัดเทศบาลตำบลนาทวี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,950.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านเพิ่มสิน โดย นางสาวกิ่งกาญจน์ ศรีขวัญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ สุวรรณโณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลนาทวี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยาภรณ์ ตันตระการสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญาภัค จันทร์คงเจ้าหน้าที่บัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน