กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 9/2565
วันที่ 24 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาพละ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ จำนวน 57,425.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,575.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวพรวิไล ชูจินดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรวิไล ชูจินดา
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.นาพละ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 119,390.90 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยเก้าสิบบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐชยา สกุลทิพย์แท้ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,575.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวพรวิไล ชูจินดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753950
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน