กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 1
วันที่ 19 ตุลาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลบาละ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ จำนวน 157,400.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,310.00 บาท (หกพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรือมา ลายามุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาอีสะ โดะสะนิ
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 152,204.18 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันสองร้อยสี่บาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยารองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยารองปลัด รักษาราชการแทนปลัด ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.บาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874853
ลงวันที่ 19 ตุลาคม 2564
จำนวนเงิน 6,310.00 บาท (หกพันสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนูรือมา ลายามุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด รักษาราชการแทนปลัด ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.บาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จ่ายค่าประชุมคณะกรรมการพิจารณาอนุมัติโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาละ ครั้งที่ 1/2565 -ค่าตอบแทนคณะกรรมการ 12 คน x 300.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท -ค่าตอบแทนคณะทำงานกองทุนฯ 5 คน x 200.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท -ค่าอาหารกลางวัน 18 คน x 60.- บาท เป็นเงิน 1,080.-บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 18 คน x 35.-บาท เป็นเงิน 630.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 6,310.-บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน