กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา

ที่ 60-L4126-4-18
วันที่ 13 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา จำนวน 33,000.00 บาท (สามหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมารูนีอภิบาลแบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟานดอเลาะ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 50,904.35 บาท (ห้าหมื่นเก้าร้อยสี่บาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีเยาะปันดะอิบราเฮมเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาห์รีดา เส็นหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผุ้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟานดอเลาะปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบีดิงกาจะลากีนายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14575642
ลงวันที่ 13 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมารูนีอภิบาลแบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404368
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาบีดิงกาจะลากี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาห์รีดา เส็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาห์รีดา เส็นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน