กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ

ที่ 13/2565
วันที่ 1 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนฯ อบต.นาโยงเหนือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ จำนวน 77,763.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยหกสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุปรีดา มากมุข
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 240,106.04 บาท (สองแสนสี่หมื่นหนึ่งร้อยหกบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลิตา ธุวรัฐคีรีิ นักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ นาคฉุยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัยตรีจิตร คงมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28294305
ลงวันที่ 1 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยภรณ์ เยาดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิณนรี แดงน้อยผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน