กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 001/2565
วันที่ 1 ตุลาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาสัมพันธ์การป้องกันโควิด การฉีดวัคซีนเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันและ สนับสนุน CI,HI ระดับพื้นที่ อบต.ยามู ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู จำนวน 90,000.00 บาท (เก้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,000.00 บาท (เก้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 158,796.66 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซอฟีย๊ะ กูนิงเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 90,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีนรักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีนปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44537104
ลงวันที่ 1 ตุลาคม 2564
จำนวนเงิน 90,000.00 บาท (เก้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีนรักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน